土佐向陽プレスクラブ・会員登録フォーム

1)ご記入の前に、向陽プレスクラブ会則、同細則を良くお読み下さい。送信された方はこの規約に同意されたとみなします。
2)入退会、回生クラス、お名前、メイルアドレス1は必ず記入して下さい。
3)入会の場合は全て記入して掲載していただけると嬉しいですが、名簿掲載を希望しない場合その項目に「不可」と追記してください。変更の場合は変更箇所のみで結構です。(半角カナ文字厳禁
4)登録メイルアドレスは新しく@tosakpc.netのアカウントを作り掲載し登録メイルに転送されるようになり、名簿には掲載されません。
5)最後に送信ボタンを押して下さい。送信内容が登録メイルにも返送されます。

入会・変更・退会(必須:ボタンをクリックして下さい)
入会 変更 退会
回生クラス(必須 例:30T(半角英数字))

お名前(必須:姓と名の間にスペースを入れて下さい。)

旧 姓

郵便番号(例:345-6789)

住 所(配達可能なら、ビル名、マンション名不要/例:横浜市港北区日吉1-2-3-A-456)

自宅電話番号(例:012-345-6789)

携帯電話番号(例:090-1234-5678)

メイルアドレス1(必須:携帯、会社、御家族名でも可。連絡がつくアドレスをお願いします。)

メイルアドレス1(確認のため再度入力をお願いします。)

メイルアドレス2(複数のアドレスをお持ちの方で同時転送を御希望の方は記入して下さい。)

勤務先(元職を含む)

勤務先電話番号(例:012-345-6789)

ハンドルネーム(掲示板用のニックネーム)

性 別(ボタンをクリックして下さい)


御自身、又は御家族のお写真を添付して下さい。参照ボタンを押してパソコン内の保存先から選んで下さい。
●郵送の方は返却不要のお写真を1枚同封していただければとてもありがたいです。

近況報告、その他追記があればお書き下さい。